Procedimiento de Reclamaciones y Apelaciones

Es Aplicable para los beneficios del plan médico de Fee-for-Service PPO.y determinación de elegibilidad, para los procedimientos de reclamaciones y apelaciones de un plan HMO, dental y de la vista. Consulte los libretos de divulgación emitidos por esas organizaciones.

Procedimiento de Reclamaciones

Estos son los procedimientos para presentar reclamaciones por los beneficios del Fideicomiso de Carpinteros del Sudoeste de Salud y Bienestar (el Plan), vigentes a partir del 1 de enero del 2015. Esta sección también describe el procedimiento que debe seguir si su reclamación es denegada de forma total o parcial y desea apelar la decisión.

Los beneficios se pagan solo si se presenta una reclamación dentro de los 12 meses desde la fecha en que se incurrió en gastos cubiertos con un proveedor fuera de la red. Los proveedores dentro de la red deben presentar una reclamación dentro del plazo estipulado por el contrato de su red (por ejemplo, 180 días), pero no deben superar los 12 meses desde la fecha en que se incurrió en gastos cubiertos. Por lo general, los proveedores de la red enviarán las reclamaciones en su nombre.

Si recibe servicios de proveedores de la red, puede que se le solicite que presente una reclamación por los beneficios al administrador de reclamaciones terceros (Anthem Blue Cross). Puede obtener un formulario de reclamación estándar en la oficina administrativa o en el sitio web del plan.

Las consultas sencillas sobre las disposiciones del plan que no estén relacionadas con ninguna reclamación por beneficios específicos no se considerarán una reclamación por los beneficios. Por ejemplo, comunicarse con la oficina administrativa y preguntar si el fideicomiso cubre la terapia del habla no es una reclamación por beneficios.

Solicitar una autorización previa relacionada con un tratamiento médico, servicio o suministro cubierto por el plan, el cual su médico ha indicado que no es una “reclamación” en estos procedimientos, a menos que el plan solicite una autorización previa. Por ejemplo, una solicitud de autorización previa para una apendectomía no es una condición obligatoria para recibir los beneficios, y no será considerada una reclamación por beneficios. Consulte la Descripción del Resumen del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) sobre los requisitos para la autorización previa.

De acuerdo con las normas federales, una “reclamación” no incluye el intento de surtir una receta en una farmacia de venta minorista de la red Express Scripts. Por otra parte, una “reclamación” no incluye los intentos de surtir una receta en el programa de pedidos por correo de Express Scripts. Sin embargo, en cualquier caso, si su solicitud para una receta es denegada, en forma total o parcial, puede presentar una apelación según los procedimientos que se describen a continuación.

Las solicitudes para determinar si una persona es elegible para los beneficios no serán consideradas una reclamación en estos procedimientos, a menos que una reclamación por beneficios específicos sea denegada por falta de elegibilidad

Las reclamaciones se deben presentar dentro de los 90 días a partir de la fecha en que se incurrieron los cargos. Si no se presentan las reclamaciones dentro del plazo, esto no invalidará ni reducirá la reclamación si no fue razonablemente posible presentar la reclamación en dicho plazo. Sin embargo, en ese caso, la reclamación debe enviarse lo más pronto posible, dentro de lo razonable, pero no debe superar el año desde la fecha en que se incurrió en los cargos.

Un representante autorizado, por ejemplo, su cónyuge, puede completar el formulario de reclamación en su nombre si usted no puede completarlo por sus propios medios y ha designado previamente a este representante. Se puede obtener un formulario en la oficina administrativa para designar al representante autorizado. Es posible que el plan solicite información adicional para comprobar que esta persona está autorizada a actuar como su representante. Incluso si ha designado a un representante autorizado para que actúe en su nombre, usted debe firmar un formulario de reclamación en persona y presentarlo ante la oficina administrativa, al menos, con una frecuencia anual.

Los procedimientos de reclamaciones para beneficios del plan médico de Fee-for-Service PPO variarán según el tipo de reclamación. Existen cuatro tipos de reclamaciones. La cantidad de tiempo con la que contamos para tomar una determinación (aprobación negación) depende del tipo de reclamación que usted presenta.

  • Reclamación Previa al Servicio
    Es una reclamación para los beneficios del plan que requieren una autorización previa (total o parcial) antes de obtener los servicios o suministros con el fin de recibir los beneficios del plan.

  • Reclamación Posterior al Servicio
    Es toda reclamación por los beneficios del plan que no sea una reclamación previa al servicio. Si ya recibió el servicio o los suministros, presentará una reclamación posterior al servicio.

  • Reclamación Urgente
    Es toda reclamación por atención o tratamiento, la cual, si se aplicaran los plazos para tomar las decisiones de una reclamación previa al servicio:

    • su vida, su salud o su capacidad para volver a funcionar al máximo se verían seriamente comprometidas; o
    • estaría expuesto a dolores agudos que no se podrían manejar sin la atención o tratamiento que se pretende aprobar, según la opinión de un proveedor que conozca su estado de salud.
  • Reclamación de Atención Concurrente
    Es aquella que se reconsidera, una vez obtenida la aprobación inicial, para un tratamiento continuo, el cual se brindará durante un periodo de tiempo o un número de tratamientos determinado y cuya reconsideración resulta en la reducción o finalización de los beneficios. También se considerarán reclamaciones de atención concurrente las solicitudes para extender un tratamiento que incluya atención de urgencia.

Existen ciertos plazos dentro de los cuales debemos notificar la determinación de una reclamación. Una vez que recibimos una reclamación, se le envía un aviso (Explicación de Beneficios) a usted y a su proveedor médico (si corresponde) para explicar si hemos autorizado o denegado su reclamación. El aviso de la determinación de la reclamación debe ser entregado tal como se describe en el siguiente cuadro.

Tipo de Reclamación

Momento para el Aviso de la Determinación de la Reclamación

Reclamación Urgente
Consulte más abajo la nota sobre emergencias.

Lo más antes posible, pero no más tarde de 72 horas del recibo de la reclamación.

Si se necesita información adicional, se enviará un aviso dentro de las 24 horas y el reclamante tendrá, al menos, 48 horas para responder. La determinación de la reclamación se tomará dentro de las 48 horas de recibida la información adicional o cuando expire el plazo del reclamante para responder.

Reclamación de Atención Concurrente

Con suficiente antelación a la reducción o terminación de los beneficios.

Si la reclamación es por una solicitud de extensión de beneficios, se tomará una determinación dentro de las 24 horas a partir de ser recibida la solicitud.

Reclamación Previa al Servicio

Dentro de un periodo de tiempo razonable y adecuado para las circunstancias médicas pero, a no más tardar, 15 días a partir de ser recibida la reclamación.

Si se necesita una extensión, se enviará un aviso dentro de los primeros 15 días del periodo, con el motivo de la extensión y la fecha para la que esperamos tomar una decisión. Esta fecha no superará los 15 días después del periodo inicial de 15 días, a menos que la extensión sea necesaria debido a un impedimento del reclamante para enviar la información necesaria para decidir sobre la reclamación.

Reclamación Posterior al Servicio

Dentro de un plazo razonable, que no debe superar los 30 días desde la recepción.

Si se necesita una extensión, se enviará un aviso dentro de los primeros 30 días del periodo, con el motivo de la extensión y la fecha para la que esperamos tomar una decisión. Esta fecha no será de más de 15 días después del periodo inicial de 30 días, a menos que la extensión sea necesaria debido a un impedimento del reclamante para enviar la información necesaria para decidir sobre la reclamación.

Solicitud de Extensión para Reclamaciones Posteriores/Previas al Servicio

Si es necesaria una extensión porque el reclamante no pudo proporcionar información suficiente para decidir sobre la reclamación, se entregará un aviso por escrito en el que se describa qué información se necesita. El reclamante tendrá 45 días para proporcionar la información adicional.

El plazo límite de determinación de la reclamación quedará suspendido desde el momento en que se envía el aviso de la extensión hasta lo que ocurra primero:

  • la fecha en que el plan recibe la información adicional;

  • la fecha que se indica en el aviso.

La determinación de la reclamación será tomada dentro de los 15 días de la primera de estas dos fechas, y se enviará al reclamante un aviso por escrito de la determinación de la reclamación.

Nota sobre las emergencias: Una emergencia no requiere una autorización previa, solo un aviso para Anthem. Se considera “emergencia” una afección médica que se manifiesta por medio de síntomas agudos y con la gravedad suficiente (incluido el dolor agudo) que provoca que una persona razonable y prudente, con conocimientos promedio de salud y medicina, considere que la falta de atención médica inmediata puede conllevar daños graves de diversos tipos.

Nota sobre la AUTORIZACIÓN PREVIA: Para algunos beneficios del plan médico de Fee-for-Service PPO se requiere autorización previa. Para otros beneficios de esta opción no se recomienda la autorización previa, porque el Administrador de Reclamaciones lo puede derivar a proveedores que le harán ahorrar dinero. Para la autorización previa de servicios, comuníquese con el Administrador de Reclamaciones Anthem Blue Cross al (800) 274-7767.

Consulte la Descripción del Resumen del Plan o el Plan Activo para obtener más información acerca de las situaciones en las que se requiere una autorización previa para los servicios, y las situaciones en las que la autorización previa es voluntaria, pero recomendada.

Se le entregará un aviso por escrito de la denegación de una reclamación, ya sea que su reclamación se deniegue en forma total o parcial. Este aviso incluirá:

  • información suficiente para identificar la reclamación involucrada (por ejemplo, fecha del servicio, proveedor médico, cantidad de la reclamación, si corresponde);
  • una declaración que establezca que, a pedido y de forma gratuita, se proveerá el código de diagnóstico y/o tratamiento con su significado (no se tratará la solicitud de este tipo de información como una solicitud de apelación interna o de revisión externa);
  • los motivos específicos de la determinación, incluidos el código de denegación con su significado y la explicación de la decisión, así como las normas del plan utilizadas para denegar la reclamación;
  • referencias a las disposiciones específicas sobre las cuales se basa la determinación;
  • una descripción del material o la información adicional necesaria, si es que desea una revisión adicional de la reclamación, y una explicación del porqué se necesita este material o información;
  • una explicación del proceso de apelaciones de primer y segundo nivel y la revisión externa del plan, los límites de tiempo e información acerca de cómo iniciar una revisión de nivel superior;
  • una declaración de su derecho a iniciar una demanda civil conforme al art. 502 (a) de ERISA, tras recibir una determinación adversa de apelación;
  • si la decisión de su reclamación se basó en una norma, guía, protocolo o criterio similar de carácter interno, ya sea una copia de dicha regla, norma, protocolo o criterio similar de carácter interno, o una declaración en la que se establezca el criterio utilizado para tomar la decisión, el cual se encuentra disponible para que usted lo solicite de manera gratuita;
  • si la determinación se basó en que no existía necesidad médica, o que el tratamiento era experimental o investigativo, o en otra exclusión similar, una explicación del criterio científico o clínico empleado en la decisión, con la aplicación de los términos del plan a su reclamación, o una declaración que establezca que dicha explicación se encuentra disponible para que usted la solicite de manera gratuita; y
  • la información de la disponibilidad y la información de contacto del defensor del pueblo que la Ley de Servicios de Salud Pública estableció para ayudar a los individuos con los procesos de apelaciones internas y de revisiones externas de las reclamaciones.

Para las reclamaciones previas al servicio, recibirá un aviso de la determinación verbal o por escrito, incluso si la reclamación fue aprobada.

Procedimiento de Apelaciones

Si su reclamación es denegada de forma total o parcial, o si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en una reclamación, puede solicitar una revisión. Los siguientes cuadros contienen un resumen de los procedimientos para apelar una reclamación denegada. En la Descripción del Resumen del Plan para Carpinteros Activos encontrará más detalles del proceso de apelaciones.

Su límite de tiempo para apelar la determinación adversa del beneficio

Dentro de los 180 días de recibida la determinación adversa del beneficio

¿Quién puede apelar la determinación adversa del beneficio?

  • Usted;
  • su representante autorizado; o
  • un Proveedor de Reclamaciones Urgentes.

¿De qué forma puede enviar una apelación?

Reclamaciones urgentes: verbalmente o por escrito.

Reclamaciones previas al servicio: por escrito.

Reclamaciones posteriores al servicio: por escrito.

¿A dónde debería enviar una apelación?

Solicitudes de apelación de primer nivel: Al Administrador de Reclamaciones, Anthem, que fue quien tomó la determinación en la reclamación.

Solicitudes de apelación de segundo nivel: A la oficina administrativa de los Carpinteros del Sudoeste.

Lo que el reclamante puede enviar para una apelación.

Información por escrito relacionada con la reclamación.

La obligación del plan al momento de considerar una apelación.

  • Tener en cuenta toda la información que envió usted, o su representante autorizado, incluso si la información no estaba incluida en la reclamación original.
  • Asegurarse de que la denegación inicial no sea tomada en cuenta.
  • En las apelaciones basadas en criterios médicos de forma total o parcial, que incluye posibles
  • tratamientos experimentales, asegurarse de que el revisor sea un profesional de atención médica con la formación y experiencia adecuadas.

Límites de tiempo y mecanismos de notificación para que el plan responda a una apelación.

Reclamación Urgente

A no más tardar, 72 horas desde la apelación. Los planes deben transmitir toda la información necesaria por teléfono, fax o algún otro método expeditivo similar.

Reclamación Previa al Servicio

A no más tardar, 15 días desde la recepción de la apelación para las solicitudes de apelación de primer y segundo nivel.

Reclamación Posterior al Servicio

A no más tardar, 30 días desde la recepción de la apelación para las solicitudes de apelación de primer nivel al Administrador de Reclamaciones (Anthem). A no más tardar, 5 días desde la reunión trimestral del Comité de Apelaciones para apelaciones de segundo nivel.

Qué debe brindar el plan si la apelación resulta denegada.

  • Motivos específicos para la denegación.
  • Referencias a la disposición correspondiente del plan.
  • Una declaración de que puede recibir, sin cargo, toda la información pertinente.
  • Una descripción de los procedimientos de apelación voluntaria que ofrece el plan.
  • Una declaración de su derecho a iniciar una demanda civil como consecuencia de una determinación interna final adversa del beneficio.
  • Una notificación que establece la posibilidad de buscar opciones alternativas para la resolución de disputas, y que puede obtener más información por medio del Departamento de Trabajo de los EE. UU.

Usted puede solicitar y recibir, sin cargo:

  • una copia de la norma, guía, protocolo o criterio similar de carácter interno, utilizada para tomar la decisión; o
  • una explicación del criterio clínico o científico, si la decisión se basa en una necesidad médica o en un tratamiento experimental.

Su límite de tiempo para enviar una revisión externa

Dentro de los 4 meses de haber recibido una determinación adversa del beneficio o una determinación interna final adversa del beneficio.

¿Quién puede solicitar una revisión externa?  

  • Usted; o
  •  su representante autorizado.

¿De qué forma puede enviar una solicitud?  

Por escrito.

¿A dónde debería enviar la solicitud?

A la oficina administrativa de los Carpinteros del Sudoeste.

Límites de tiempo y mecanismos de notificación para que el plan responda a una solicitud de revisión. 
  • Dentro de los 5 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud, el fideicomiso debe completar una revisión preliminar para determinar si la solicitud es apta para la revisión.
  • En el plazo de 1 día hábil, el fideicomiso debe enviar un aviso por escrito con la determinación preliminar de la revisión.
  • Si la solicitud está completa pero no es apta para la revisión, la notificación incluirá una explicación e información de contacto de la oficina de atención al consumidor del seguro médico que corresponda.
  • Si la solicitud no está completa, la notificación describirá qué se necesita para que la solicitud esté completa. Además, el fideicomiso permitirá que el reclamante perfeccione la solicitud durante el periodo de presentación de 4 meses o dentro del periodo de 48 horas a partir de la recepción de la notificación, lo que fuere posterior.

Límites de tiempo para la revisión de la IRO. 

  • La IRO le notificará por escrito la aceptación de la solicitud de revisión. Si la IRO solicita información adicional, dicha información debe ser recibida dentro de los 10 días hábiles a partir de que ellos solicitan la información.
  • La IRO debe informarle la decisión final de la revisión externa dentro de los 45 días luego de que la IRO recibe la solicitud de la revisión.

Se puede solicitar una revisión externa expedita en estos dos casos:

  • Si una determinación adversa de beneficio involucra una afección médica en la cual el lapso normal de finalización de una apelación interna expedita pudiese poner en peligro la vida o la salud del reclamante o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, y el reclamante ha solicitado una apelación interna expedita.
  • Si una determinación interna final adversa del beneficio involucra una afección médica en la cual el lapso normal de finalización de una revisión externa estándar pudiese poner en peligro la vida o la salud del reclamante o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, o si la determinación interna final adversa del beneficio involucra una admisión, disponibilidad de atención, internación prolongada o un artículo o servicio de atención médica por la cual el reclamante haya recibido servicios de emergencia, pero no ha recibido el alta médica del establecimiento.

Los procedimientos de revisión externa expedita son los mismos que los procedimientos de solicitud de revisión externa, pero se realizan tan rápido como sea posible y, en ningún caso, demoran más de 72 horas a partir del momento en que la IRO recibe la solicitud de revisión externa expedita. Si el aviso no se brinda por escrito, la IRO debe proporcionar una confirmación por escrito dentro de las 48 horas luego de la decisión.

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